Ob ein gesetzlich Krankenversicherter seine Krankenkosten selbst zu tragen hat, wenn er der Ansicht war, dass sein Leistungsantrag von der Krankenkasse zu spät entschieden wird und er deswegen vorab einer Behandlung zustimmt, hatte das Bundessozialgericht zu klären.
Wer eine medizinische Behandlung, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten ist, zwar bei der Krankenkasse beantragt und vorab der Therapie zustimmt, ohne die Entscheidungsfrist abzuwarten, muss mit Nachteilen rechnen. Denn er hat dann keinen Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkassen. Das gilt auch dann, wenn die Krankenkasse über den Antrag letztlich zu spät entschieden hat. So das Bundessozialgericht in einem kürzlich getroffenen Urteil (Az.: B 1 KR 25/19 R).
Eine gesetzlich krankenversicherte Frau wollte sich in einem Krankenhaus ein Lipödem entfernen lassen. Ihrem Mitte April 2016 ihrer Krankenkasse als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorgelegten Antrag auf Kostenerstattung fügte sie einen Kostenvoranschlag der Klinik bei.
Mit dem Krankenhaus sowie einem Anästhesiologen schloss sie knapp zwei Wochen später einen Behandlungsvertrag ab – und zwar noch bevor eine Entscheidung der Krankenkasse zur Kostenübernahme vorlag. Laut dem abgeschlossenen Behandlungsvertrag sollte das Verfahren rund 16.000 Euro kosten.
Niederlage in allen Instanzen
Nach einer eingehenden Prüfung lehnte es die Krankenkasse schließlich Anfang Juli 2016 ab, dem Antrag stattzugeben. Das begründete sie damit, dass es sich bei der Entfernung von Lipödemen um eine neue Behandlungsmethode handele, deren Kosten nicht von der GKV übernommen werden müssten. Trotz allem begab sich die Frau ab Anfang Oktober 2016 mehrfach zur Verarztung in die Klinik. Die Behandlungskosten verlangte sie anschließend von ihrer Krankenkasse erstattet zu bekommen.
Denn die habe entgegen den Bestimmungen in Paragraf 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) nicht innerhalb der dort genannten Fristen eine Entscheidung getroffen. Konkret ist hier unter anderem festgelegt: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“
Die Frau war daher der Ansicht, dass ihr im Rahmen der sogenannten Genehmigungsfiktion der Ersatz ihrer Aufwendungen zustehe. Dieser Rechtsauffassung schloss sich jedoch, ebenso wie die Vorinstanzen, auch das von der gesetzlich Krankenversicherten in Revision angerufene Bundessozialgericht nicht an. Die Richter wiesen die Revision als unbegründet zurück.
Eigenmächtiges Handeln mit teuren Folgen
Anders als von der Patientin vorgetragen, komme es nicht auf das Datum der Ausführung der Operation an. Entscheidend sei vielmehr, dass sie die Behandlungsverträge schon vor den in Paragraf 13 Absatz 3a SGB V genannten Fristen abgeschlossen habe. Damit habe sie sich vorfestgelegt. Durch ihr Handeln habe sie eigenmächtig das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherer verlassen. Dadurch sei die später verstrichene Frist nicht mehr ursächlich für die ihr durch die Operation entstandenen Kosten gewesen.
Die Klägerin könne sich folglich nicht auf die Regeln der Genehmigungsfiktion berufen. In der Regel übernehmen die Krankenkassen nur die Kosten für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Behandlungen, Vorsorgeuntersuchungen oder sonstige Maßnahmen, die im Leistungskatalog der GKV aufgelistet sind, sofern in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse nichts anderes geregelt ist. Und selbst wenn die Krankenkassen für medizinische Behandlungen oder Vorsorgemaßnahmen leisten, heißt das nicht, dass sie dafür auch die kompletten Kosten übernehmen.
Tipp: Wer als gesetzlich Krankenversicherter Leistungen über den festgeschriebenen Leistungskatalog der GKV hinaus in Anspruch nehmen will, ohne sich darum zu sorgen, ob er sich das leisten kann, kann private Vorsorge treffen. Entsprechende private Krankenzusatz-Versicherungen gibt es für ambulante, stationäre und zahnärztliche Selbstzahlerleistungen.
Quelle: (verpd)