Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in der Regel nicht die Kosten für Behandlungsmethoden, die nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt sind. Dass es auch Ausnahmen gibt, belegt ein vom Karlsruher Sozialgericht entschiedener Fall.
In Ausnahmefällen sind die gesetzlichen Krankenversicherer auch dann dazu verpflichtet, die Kosten für eine sogenannte „neue Untersuchungsmethode“ zu übernehmen, wenn dafür noch keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt. Das geht aus einem veröffentlichten Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe hervor (S 9 KR 795/18).
Bei einem gesetzlich krankenversicherten Mann war erstmals im Jahr 2013 ein Prostatakarzinom festgestellt worden. Er befand sich deswegen bis zum Jahr 2015 in chemotherapeutischer Behandlung. Deren Kosten wurden von der Krankenkasse, bei der er versichert war, als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.
In den Jahren 2015 und 2016 ließ der Erkrankte im Rahmen der stationären Nachsorge ein PET-CT, ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, durchführen. Hierfür die Kosten zu übernehmen, lehnte sein Versicherer jedoch ab. Das galt auch für die Übernahme der Kosten eines Anfang 2017 durchgeführten PET-CT. Diese war ihm von den behandelnden Ärzten dringend zur Aufklärung eines Verdachts neuer Metastasen im Bereich der Prostata empfohlen worden.
Keine Empfehlung
Die Krankenkasse begründete ihre ablehnende Haltung damit, dass es sich um eine sogenannte „neue Untersuchungsmethode“ handele, für die keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vorliegen würde.
Das wurde von den Richtern des Karlsruher Sozialgerichts nicht in Frage gestellt. Sie gaben der Klage des Erkrankten auf Übernahme der Kosten der Untersuchung durch seinen gesetzlichen Krankenversicherungs-Träger gleichwohl statt.
Begründete Ausnahmefälle
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts könne ein Krankenversicherer in begründeten Ausnahmefällen durchaus dazu verpflichtet sein, auch die Kosten für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu übernehmen, für die noch keine positive Empfehlung des G-BA vorliegt.
Das gelte zum Beispiel in Fällen, in denen – bei einem unterstellten operablen Primärkarzinom – ein Zuwarten wahrscheinlich innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums zu einem gegebenenfalls schnelleren tödlichen Krankheitsverlauf führen würde. Dies unter der Bedingung, dass es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gibt.
Keine gleich effektive Diagnostikmethode
In der Regel könne letztlich jede Krebserkrankung, die sich nicht mehr im Frühstadium befindet, lebensbedrohlich sein und tödlich verlaufen, sobald eine positive Metastasierung in Lymphknoten oder Fernmetastasen vorliegen. Ein PET-CT diene gerade dieser Feststellung. Zur Einschätzung des Ausmaßes eines Prostatakarzinoms gäbe es derzeit keine gleich effektive Diagnostikmethode.
Die beklagte Krankenkasse habe den Kläger daher auf keine andere eingriffsintensivere Untersuchungsmethode verweisen dürfen. Er sei folglich zur Übernahme der von ihm geltend gemachten Kosten verpflichtet.
Kostenschutz bei Streitigkeiten mit der Krankenkasse
Wie die Gerichtsfälle zeigen, kann es durchaus sinnvoll sein, sich gerichtlich gegen das Vorgehen eines Sozialversicherungs-Trägers – im geschilderten Fall war es eine gesetzliche Krankenkasse – zu wehren.
Zwar sind Verfahren vor einem Sozialgericht bezüglich der Gerichtskosten und einschließlich der gerichtlich eingeholten Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten sowie für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos. Allerdings muss man die eigenen Rechtsanwaltskosten, sofern man den Gerichtsprozess verloren oder einem Vergleich zugestimmt hat, in der Regel selbst übernehmen.
Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung. Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall unter anderem die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde.
Eine solche Police zahlt aber auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen, wie beim Einklagen von Schadenersatz und Schmerzensgeld sowie beim Streit mit dem Arbeitgeber, die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten.
Quelle: (verpd)