Dass eine gesetzliche Krankenkasse die Kostenübernahme für eine stationäre Rehabilitations-Maßnahme nur in bestimmten Fällen ablehnen kann, wenn ein Arzt einem Patienten zu einer solchen Reha-Maßnahme geraten hat, belegt ein Gerichtsurteil.

Eine gesetzliche Krankenkasse muss die Kosten für eine Rehabilitations-Maßnahme tragen, wenn für einen Patienten eine Behandlungs-Bedürftigkeit, eine Rehabilitations-Fähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose bestehen. Das hat das Landessozialgericht Stuttgart in einem vor Kurzem getroffenen Urteil klargestellt (Az: L 11 KR 1154/18).

Eine 78-Jährige leidet seit dem Jahr 2013 an Alzheimer. Im Jahr 2016 rieten ihr ihre behandelnden Fachärzte zu einem stationären Aufenthalt in einer Rehabilitations-Klinik.

Ihre Empfehlung begründeten die Ärzte damit, dass die Patientin an einer leichten bis mittelschweren Demenz leide. Durch eine stationäre Behandlung in einer Rehaklinik könne der Krankheitsverlauf aller Voraussicht nach positiv im Sinne einer körperlichen und geistigen Aktivierung beeinflusst werden.

Andere Einschätzung

Der von der gesetzlichen Krankenkasse, bei der die Patientin gesetzlich krankenversichert ist, beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gelangte in einer stichwortartigen Stellungnahme zu einer anderen Einschätzung. Er war der Meinung, dass keine Rehafähigkeit und insbesondere auch keine positive Prognose bestehen.

Dabei ging der Medizinische Dienst allerdings weder auf das konkrete Krankheitsbild der Versicherten noch auf die von den Ärzten genannten Ziele der von ihnen empfohlenen Maßnahme ein. Die Krankenkasse lehnte es dennoch ab, die Kosten für die Maßnahme zu übernehmen.

Auf eigene Faust in die Rehaklinik

Die Patientin begab sich daraufhin in Begleitung ihres Ehemanns für vier Wochen auf eigene Faust in eine Rehaklinik. Die dadurch entstandenen Kosten in Höhe von mehreren Tausend Euro machte sie anschließend auf gerichtlichem Wege gegenüber ihrem Krankenversicherer geltend.

Mit Erfolg: Nachdem ihre Klage in der ersten Instanz als unbegründet zurückgewiesen worden war, verurteilte das in Berufung mit dem Fall befasste Stuttgarter Landessozialgericht die Krankenkasse dazu, die Kosten der Maßnahme abzüglich eines Selbstbehalts zu übernehmen.

Erfüllte Voraussetzungen

Nach Ansicht der Richter war der Ablehnungsbescheid der Krankenkasse rechtswidrig. Denn er habe die individuellen Verhältnisse, die Art und Schwere der Erkrankung und die für die Versicherte möglichen und wichtigen Behandlungsziele nicht ausreichend geprüft und gewürdigt. Grundlage der Entscheidung sei vielmehr nur die „unzureichende, spekulativ anmutende, ablehnende Stellungnahme des MDK“ gewesen.

Ein Anspruch auf die Übernahme der Kosten für eine Rehabilitations-Maßnahme durch eine Krankenkasse setze zwar neben der Behandlungs-Bedürftigkeit eine Rehabilitations-Fähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose voraus. In dem entschiedenen Fall seien jedoch alle drei Voraussetzungen erfüllt worden. Das ergebe sich sowohl aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte als auch aus dem Entlassungsbericht der Rehaeinrichtung.

Deutliche Fortschritte

Die Versicherte habe sich nicht nur an allen Therapieangeboten beteiligen können. Sie sei auch im Kontakt mit anderen Familien kommunikativer und vertrauter geworden.

Die Klägerin habe auch in den Bereichen Motorik und Ausdauer Fortschritte gemacht. So habe sie zum Beispiel bei Abschluss der Maßnahme wieder über 3.000 Meter mit einem Rollator gehen können. Selbst ihre kommunikativen Fähigkeiten seien durch den Klinikaufenthalt gestärkt worden. Das sei vor allem im Rahmen der Erinnerungstherapie deutlich geworden.

Positive Prognose nicht ausgeschlossen

Nach Ansicht des Gerichts belegen diese Ergebnisse, dass selbst bei einer fortgeschrittenen Demenz eine Rehabilitations-Fähigkeit und eine positive Prognose nicht ausgeschlossen sind. Die beklagte Krankenkasse sei daher dazu verpflichtet, die Kosten der stationären Behandlung zu übernehmen. Denn mit ambulanten Maßnahmen hätten die positiven Ergebnisse nicht erzielt werden können.

Die Krankenkasse wurde auch dazu verurteilt, die Kosten für die Begleitung der Klägerin durch ihren Ehemann zu übernehmen. Denn die Begleitung sei aus therapeutischen Gründen nötig gewesen.

Quelle: (verpd)

Cookies erleichtern die Bereitstellung unserer Dienste. Mit der Nutzung unserer Dienste erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Cookies verwenden.
Datenschutzerklärung Verstanden